眼科大夫写病历怎么写的(如何撰写眼科病历？)

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眼科大夫写病历时，应该遵循以下步骤和格式：基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。主诉：患者就医的主要原因或症状，如“左眼视力下降”、“头痛伴恶心”等。现病史：详细描述患者的症状、持续时间、变化情况以及可能的诱因。例如：“患者近一周来出现左眼视力下降，伴有头痛、恶心等症状。” 既往史：询问患者是否有与疾病相关的既往病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。家族史：了解患者家族中是否有遗传性疾病或其他相关疾病的病史。体格检查：记录患者的一般体征、眼部外观、视力、眼位、眼底、瞳孔、眼压、眼球运动等。例如：“右眼视力0.8，左眼视力0.3，眼压正常，瞳孔直径约3MM，眼球活动自如。” 辅助检查：根据患者的病情和临床表现，可能需要进行一些辅助检查，如验光、眼底检查、视野检查、眼压测量等。诊断：根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断。例如：“左眼视力下降可能为青光眼所致。” 治疗建议：根据诊断结果，给出相应的治疗方案和注意事项。例如：“建议患者前往医院进一步检查，并根据检查结果制定个体化的治疗方案。” 医生签名：最后由医生在病历上签名确认。

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