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- 眼科特检申请单是一份正式的文档,用于记录申请人的个人信息、眼科检查的目的和要求、预期结果以及任何相关的医疗历史。以下是一份基本的眼科特检申请单的范本: 眼科特检申请单 患者姓名: __ 性别: __ 年龄: __ 联系电话: __ 病历号/身份证号码: __ 医院名称: _____ 科室: 眼科 申请日期: _____ 医生签名: _____ 审核日期: _____ 审核医生签名: _____ 备注: (如有特殊要求或注意事项,请在此注明) 眼科特检申请单填写说明: 基本信息:包括患者的全名、性别、年龄、联系方式等。 病历号/身份证号码:这是患者的唯一标识,用于追踪和管理患者的医疗记录。 医院名称:填写进行眼科检查的医院名称。 科室:填写进行眼科检查的科室名称。 申请日期:填写提交申请的日期。 医生签名:由负责此次眼科检查的医生在申请表上签字。 审核日期:由负责审核此申请的医生在申请表上签字。 审核医生签名:如果需要,可以有第二级审核医生的签名。 备注:如果有其他特殊要求或注意事项,可以在此处注明。 请注意,这只是一个基本的模板,具体的格式和内容可能会根据医院的具体要求和规定有所不同。在填写申请单时,务必确保所有信息的准确性和完整性,以便顺利完成眼科特检。
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